编者按：在中国出生人口率不断走低的当下，不孕不育伴随的生育力下降问题逐渐走入公共视野。普遍的生育年龄推迟、不健康的生活方式等，都是导致生育力下降的主要的因素。那些被困在生育难题里的人群面临何种处境？社会与公共政策可以为“想生而不能生”人群提供哪些支持？经济观察报将以专题形式持续关注。
经济观察报 记者 张英“到了11点，北医三院辅助生殖门诊还是人山人海，我挂的上午号，没看上，医生让下午再来。”9月中旬，一位患者告诉经济观察报，在辅助生殖进医保前，门诊还没这么拥挤。
北京大学第三人民医院是中国第一例试管婴儿诞生地，在辅助生殖圈享有盛誉，接收着全国各地来的求子夫妇。它的生殖医学中心是一幢独立的五层楼房，在楼外常能看到不少女性提着病历资料坐在石梯上等待，而楼内每个角落都是人，几乎每间门诊室内都挤着四五位患者，为了节约时间、提高效率，有的医生会要求排队监测卵泡的患者事先解下裤带。
“感觉自己像上了流水线月开始在北医三院接受辅助生殖，看过10多位医生，大部分医生态度温和，但由于患者人数过多，她很难与医生说上话，就诊时间有时不到一分钟。
北京妇产医院生殖医学科主任杨晓葵向经济观察报介绍，自今年7月辅助生殖被正式纳入北京医保后，她所在科室接诊的患者人数环比增长了25%左右，为此，医院特意增加了夜间门诊和周末门诊。
很长一段时间以来，不孕不育在医疗保险体系内不被视为疾病。在医院各科室中，辅助生殖科与整形美容科、口腔种植科一样，属于少有的非医保科室，患者就诊全自费。
随着中国人口出生率逐渐走低，不孕不育率伴随的“生育力”下降问题获得慢慢的变多的关注。
广西壮族自治区妇幼保健院副院长孙燕表示，近年来，各地不孕不育发病率都在上升，基本在10%-18%之间，生育年龄普遍推迟是主要的因素之一。
根据《中国人口普查年鉴2020》，2020年中国人平均初婚年龄是28.67岁，相比10年前推迟了近4岁。而初育年龄往往比初婚年龄更大，以上海为例，2020年上海市户籍人口女性平均初育年龄为30.73岁。
不少专家觉得，在严峻的人口形势下，应该为有生育意愿的不孕不育人群提供更多支持，比如通过医保形式为其减轻经济负担。一种观点认为，辅助生殖相关的生育权属于基本人权，理应纳入医保，国际上也有发展中国家落地实施。
不过从中国官方角度看，医保基金的承担接受的能力是主要考量因素。辅助生殖费用较高，做一次试管婴儿要消耗3万-10万元（一代、二代、三代技术价格不相同），因成功率并非百分百，许多不孕患者需要做多次才能受孕成功。
“现在门诊上是冰火两重天，一面是20多岁年轻人强烈要求终止妊娠，一面是高龄人群想方设法求子。” 8月，在一场论坛上，北京协和医院产科中心主任医师刘欣燕向记者感叹。
吴嘉就经历了类似的过程。她曾在29岁时意外怀孕，结婚不久的她，事业处于上升期，生活充满各种可能，“觉得有孩子太麻烦了，人生都要全毁了，特别不能接受，哭了三个月”。后因查出孩子不太健康，她选择做了流产手术。
到36岁时，她发现许多事都已体验过，似乎没太多新鲜的了，开始考虑要一个孩子。起初，她尝试自然受孕，没想到过程非常痛苦。
“需要用试纸测排卵期，每天都要尿好几次，然后把尿液滴在一大堆试纸上看颜色变化，计算排卵时间。”吴嘉形容这样的一个过程为“玩尿”，玩了半年后她崩溃了，这种无法有确定结果的尝试让她精神高度紧张。
相较而言，做试管可以很快有明确结果，走完一个多月的流程就能知道是否怀上，全程不要自己操作测试，按时到医院看病即可。
今年3月，她在朋友推荐下到北医三院做试管婴儿。检查结果为，她与丈夫的身体都很健康，不过考虑到她的年龄，医生同意为她提供辅助生殖服务。
一开始她把这当作一件新鲜事，经常在小红书分享试管进度。在3月这次试管周期中，她一共去了北医三院20多次，流程包括检查、建档定方案、促排卵、取卵取精、实验室受精、胚胎发育、移植、检查是不是受孕。
其中，促排卵过程最费时。吴嘉打了半个月的促排卵针，每次都得前往医院监测卵泡大小，医生再根据监测结果开药。在监测与开药之间有时需要等上一个小时，吴嘉常常随身带着电脑在候诊室工作。
3月这次试管一共花费了2.6万元，但不幸失败了，吴嘉觉得可接受。因为医生已经事先告诉她，随年纪增长，卵巢功能在下降，她成功受孕的几率在30%左右。
7月时，她决定再试一次。这一次她明显感到门诊室人变多了，等待时间更长了，很多时候需要等4个小时。她发现有的医生中午12点半刚结束门诊，下午1点又继续开诊。
“7月1日辅助生殖进入医保报销可能有影响，之前做一次近3万元我觉得有点费钱，但现在报销后只花1.6万元，会觉得根本不算钱了。”吴嘉说，现在做试管唯一的顾虑就是费时间。
“第二次加了一个打屁股的针，很疼，打了几次，两边屁股都肿了，最后都不知道该往哪里扎针。也影响睡觉，无法平躺、侧躺，只能趴着。”吴嘉说，第二次试管没有了第一次的新鲜感，又因为身体有了疼痛感，以及门诊人数变多，她逐渐烦躁。
第二次试管，医生从她身体里取出了9个卵泡，其中2个属于优质卵泡，吴嘉最终成功受孕。吴嘉感到自己是幸运的，她遇到不少病友尝试了六七次都未成功，花去10多万，身心俱疲。
不孕症的治疗方法不只是辅助生殖技术，还包括药物医治、微创腔镜手术等方式。兰州大学第一医院生殖医学专科医院院长张学红曾向经济观察报介绍，从全人群来看，大概有10%-15%的不孕不育患者一定要通过辅助生殖技术解决不孕问题。
不过随着医保报销政策的变化，原本使用其他治疗方式的人群也开始考虑辅助生殖技术。
美中宜和集团生殖健康部负责人李洋表示，7月，他所在医院辅助生殖就诊人群增长了20%左右，一些本不需要采用辅助生殖的夫妇也到门诊来咨询能否做试管婴儿。
35岁的秦丽成婚3年未能怀上孩子，考虑到辅助生殖费用偏高，她选择吃中药调理身体，前前后后看过三四个中医，但一直没效果。7月医保能报销后，她选择做试管婴儿。“有人看中医有效果，但我运气比较差。35岁后就属于高龄产妇了，怕耽搁了”。
像秦丽这样的高龄人群，在北京辅助生殖门诊很常见。杨晓葵介绍，在北京妇产医院生殖医学科试管婴儿助孕患者平均岁数约35岁，5年前这一个数字是32岁左右。她认为，这可能与北京这座城市里的女性整体受教育程度增高、重视职业发展等因素有关。
与年龄增加相伴的卵巢功能减退是不孕症的根本原因之一。杨晓葵介绍，35岁后女性卵巢储备功能逐渐减退，同时卵泡数量减少、卵母细胞质量也会下降，不仅影响受孕，同时会增加流产的几率。
此外，她表示，不孕的影响因素还有很多，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、多囊卵巢综合征等疾病也有一定可能会导致不孕。
“年轻时如果多次流产也有一定可能会对今后生育产生不良影响，因为人工流产毕竟是宫腔内有创操作，可能会损伤子宫内膜，若出现继发感染，就会造成子宫内膜炎或影响输卵管的通畅性，从而引起不孕。”她提醒年轻人应科学避孕，保护生育力。
孙燕在临床上也发现，最近10来年，子宫内膜损伤导致不孕的情况在增加，而这与人工流产手术刮宫密切相关。
多位专家觉得，如果能将人工流产率降低，有可能对生育率带来改变。2022年的多个方面数据显示，全国人工流产人数达976.2万，与新生儿出生人数持平。选择人工流产的人群中，25岁以下女性占45.7%，未婚比例为49.7%。
刘欣燕说，流产总数高、年轻未婚未育比例高、重复流产率高是中国人工流产三大现状。她在临床上惊奇地发现，许多受过高等教育的人群并不懂得如何避孕，科普避孕知识慢慢的变成了她的主要工作之一。
在北京各大辅助生殖门诊都能看到不少从全国各地来的夫妇。9月13日，几位从东北、河北来的女性聚集在北医三院候诊厅，分享彼此的试管进展。
来自辽宁大连的一位36岁女性，在大连第一次试管失败后，选择来到北医三院，她在租金偏低的丰台某地租了一间房子；而一位秦皇岛女性则选择每天在秦皇岛与北京间往返。
尽管北京已将辅助生殖纳入医保，但受当地医保政策限制，这些跨省就医的人群仍然需要全自费。上述大连女性说，她在就诊时已咨询过医生，无法报销，她期待辽宁省能有有关政策出台，减轻家庭经济压力。
对外经济贸易大学保险学院教授于保荣认为，生殖辅助技术是否纳入医保支付范围，取决于有关方面对辅助生殖技术的价值观和对社会医疗保险制度的定位。
“以前的观点认为，社会医疗保险就是保疾病的治疗费用，不孕不育不属于疾病，认为这些人群的健康水平并没下降，所以不被纳入医疗保险。”于保荣说，国际上许多国家都将辅助生殖技术纳入医保。在美国，除了商业保险外，政府办的给低收入人群的医疗保险也覆盖了辅助生殖。
通过对多个国家有关政策的研究，他发现，是否将辅助生殖纳入医保与国家经济收入水平关系不大，而主要在于社会认知，比如南非作为发展中国家，其国家医保也为辅助生殖相关的诊断、药品、体外受精等技术提供报销。
孙燕曾两次在全国“两会”上呼吁将部分不孕不育及辅助生殖技术项目纳入医保。她认为，不孕不育与激光美容、种植牙不同，不孕不育确实属于疾病，女性的生殖道炎症、排卵障碍、生殖道畸形，男性的严重少弱畸形症等，都是造成不孕不育的病因。
孙燕强调，“无论是从日益升高的不孕不育发病率，还是从医保公平性角度，都应该将辅助生殖纳入医保范畴”。
在医保覆盖范围方面，孙燕认为，全国可以向北京看齐，将使用率高、成熟的辅助生殖技术纳入。“在药物方面，有进口药也有国产药，每个患者情况不同，花费的药费各异，但至少也需要五六千元。如果下一步能将促排卵药物纳入集采，是最好的”。
张学红说，北京基本已将技术成熟、使用频次高的辅助生殖技术涵盖入医保目录中，各地可以地区为单位做统一定价。此外，她还建议进一步研究辅助生殖技术药品的支付政策、生育保险与配套的工作人事待遇政策，“参照当年计划生育政策，企业和事业单位对辅助生殖夫妇进行奖励优惠”。
国家医保局2021年9月在回复人大代表提案时表示，将指导各地立足“保基本”的定位，逐步将医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术纳入医保。
辽宁省医疗保障局在今年8月中旬回应称，生殖类项目比较特殊，情形复杂，待遇政策制定国内尚无成熟经验可借鉴，要进一步研究论证配套的待遇政策，在基金可承受情况下确保参保群众公平享受待遇。
于保荣说，从支付能力角度，各地医保的筹资水平差异很大，去年全国医保基金累计结余4.2万亿元，大多分布在在东部沿海发达的五六个省份，这些省份经济发展好，医保基金的筹资能力是比较强的。
他还提议，“现在医保基金的筹资制度也需要改革，比如退休人员不缴费，这在全球是绝无仅有的。退休金也属于收入，一分钱都不交是不合理的。低收入的可以不缴费，但高收入退休人员也不缴费，不符合社会医疗保险现收现付和责任与权利统一的原则。否则，未来随着老龄化加剧，改革压力会增加。”
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